Trattamento rieducativo della scoliosi

B. De Ponte – P. De Ponte – F.Biscotti

Studio di Fisioterapia e Riabilitazione “ De Ponte” Lecce

Sommario
Il lavoro vuol mettere in evidenza l’importanza della rieducazione vertebrale nelle scoliosi idiopatiche trattate con metodica Maguelone Modificato Genova (M.M.G.) e C.O. 3D GE.
Tale metodica correttiva agisce in chiave tridimensionale e si pone come freno e riduzione delle scoliosi toraciche e toraco lombari.
La rieducazione dedicata a tale metodica sarà quindi complementare ai principi biomeccanici che caratterizzano la metodica stessa.
Le tappe della rieducazione avranno l’obiettivo di consentire al bambino scoliotico la gestione della sua scoliosi in modo attivo così da aumentare il potenziale correttivo tridimensionale ottenuto con il trattamento MMG.

Summary
This study seeks to highlight the importance of spinal rehabilitation in idiopathic scoliosis patients treated with “Maguelone Modificato Genova” (M.M.G.) e Orthopedi Curset  3D GE.
It is a 3-D corrective treatment which stops and reduces thoracic and thoracolumbar scoliosis.
The rehabilitation supporting the treatment respects the biomechanical principles on which the MMG treatment is based.
The rehabilitation process helps the child manage scoliosis actively in order to increase the 3-D corrective value of MMG treatment.

INTRODUZIONE

La torsione esprime la deformazione della colonna vertebrale nella scoliosi; lo spazio percorso dalle vertebre per passare dalla situazione fisiologica a quella patologica esprime la dislocazione sul piano trasversale e la modificazione dell’orientamento delle vertebre sui tre piani spaziali (16).

L’apparecchio gessato determina una correzione della curva scoliotica e la chinesiterapia in gesso deve contribuire ad aumentare tale correggibilita’, facendo ripercorrere a ritroso il tragitto compiuto dalle vertebre verso la situazione patologica (3-5-10).

La tecnica Maguelone Modificata Genova (MMG) (5) sebbene concettualmente vicina a quella Maguelone o phi di Perdriolle e Vidal (17), è diversa poiché, eliminata la banda aderente al torace, ottiene un riallineamento della sezione deformata con gli altri livelli mediante una banda che avvolge incompletamente il torace. Esercita pertanto un’azione di spinta nelle zone prominenti e lascia libere di espandersi le parti depresse; la riduzione è quindi tridimensionale.

Il principio della tecnica “phi” originale è quello del cabestano marittimo e, come fa con la corda, la tecnica Maguelone affida la trasmissione delle forze all’aderenza circolare della fascia (5).

La fascia utilizzata dalla tecnica “phi” lascia però una zona sufficientemente libera in corrispondenza dell’incrocio dei due estremi, cosi’ da indurre   un’espansione della depressione concava (6).
La modifica della Scuola Genovese (5-6) consiste nell’interruzione della continuità della fascia, lasciando cosi’   libere alcune zone (fig.1).   La fascia nella tecnica MMG viene vincolata ad un pressore posteriore che è soltanto il centro di rotazione del sistema e non ha alcuna azione compressiva diretta.  Tale pressore, distanziato dal gibbo con cui entra in contatto soltanto in un secondo tempo, vincola un estremo della fascia. L’azione dell’unico peso all’estremo libero della fascia determina una cifotizzazione, una deflessione ed una detorsione.                                                                                                                                                                                                     Fig. 1   (da S.Becchetti – 5,6)

Infatti la fascia, mantenuta sollevata nella parte anteriore del torace dal lato convesso, spinge la parte anteriore controlaterale del torace stesso, esercitando una coppia ad azione derotante; trazionando infine il tronco verso il basso, esercita una retropulsione delle sezioni toraciche più deformi. Non appena questa prima parte fa entrare in contatto il gibbo compressore, il braccio della forza applicata tramite il peso aumenta sensibilmente e, di conseguenza, si esalta l’azione detorcente. Le ampie zone di torace libere dall’azione della fascia permettono a quest’ultimo di espandersi e di modellarsi più facilmente. Il trattamento gessato MMG,   realizzato presso l’Istituto “G. Gaslini” di Genova ci ha sollecitati a ricercare soluzioni chinesiterapiche nuove, volte a consentire al paziente scoliotico la gestione della sua scoliosi in modo attivo, così da aumentare il potenziale correttivo tridimensionale ottenuto con il   trattamento MMG.

 Aspetti rieducativi

La nostra esperienza nella chinesiterapia nei pazienti con apparecchio MMG e in corsetto 3D GE ci ha insegnato che lo scopo principale è quello di   aumentare e mantenere nel tempo la correzione ottenuta dal gesso prima e dal C.O. 3D dopo (7-8-11).
I principi informatori di tale protocollo chinesiterapico differiscono dai soliti concetti riabilitativi sia dal punto di vista biomeccanico che psicopedagogico (11).
Per meglio comprendere il differente approccio chinesiterapico occorre ricordare che la rieducazione della scuola lionese, sia in gesso che in corsetto ortopedico, prevede un intervento chinesiterapico mirato a:
1) aumentare l’effetto del gesso-corsetto;
2) allontanarsi dalle spinte e   dagli appoggi con l’autoallungamento;
3) rinforzare la muscolatura, per ottenere un “corsetto muscolare”.
In seguito alla rotazione e torsione le vertebre apicali modificano il loro orientamento. Quando il paziente esegue un movimento su un piano, i movimenti intervertebrali a livello di queste vertebre verranno eseguiti su un piano diverso.

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              Fig. 2                                            Fig. 3                  (da R. Perdriolle – 16)

Da un punto di vista teorico la rieducazione della curva dovrebbe ripercorrere in senso inverso lo stesso cammino che ha compiuto la colonna per diventare scoliotica.
Quindi con la rieducazione a quale piano dare la precedenza?
Non alla deviazione laterale perché è ormai considerata la risultante visiva della deformazione sugli altri piani.
Neanche alla deviazione antero-posteriore perché a causa della torsione l’orientamentodelle vertebre della curva non corrisponde al piano del bambino (10).
Inoltre nella flessione anteriore il gibbo aumenta.
Infine l’aumento della tensione di tutte le strutture posteriori limita la riduzione sugli altri due piani.
Non ci rimane che prendere in considerazione la deviazione in torsione.
Innanzi tutto perché la derotazione avvicina il piano delle vertebre a quello del bambino e infine lascia intatte le possibilità di intervento sugli altri piani (10-13).
Questo ci permette di rendere complementare l’intervento rieducativo a quello ortopedico di riferimento.
Il nostro percorso chinesiterapico consente di realizzare i seguenti scopi e precisamente:
1) far comprendere al piccolo paziente la realtà della sua scoliosi e delle alterazioni del rachide da essa indotte, presupposto indispensabile per la preparazione al trattamento ortopedico (12-14),
2) far percepire le modifiche apportate dal movimento correttivo alla sua scoliosi in tutta la loro portata (9-10);
3) ricercare un movimento tridimensionale che amplifichi la correzione del gesso MMG (7-13);
4) fissare la correzione acquisita dall’esercizio dopo aver eliminato la contrazione che ha determinato la correzione stessa;
5) mantenere la correzione in condizioni sempre più difficili.

Il bambino quindi deve imparare a mantenere la correzione dopo aver eliminato il movimento che l’ha determinata, in situazioni dapprima statiche e quindi in condizioni di squilibrio sempre maggiori. Il fine sarà quello di modificare l’atteggiamento del bambino scoliotico (14-15).
Da un punto di vista psicopedagogico è importante tenere presente che sarà il bambino scoliotico, e non la sua scoliosi, il protagonista del  trattamento (1-2-15). E’ il bambino portatore della deformità e non la sua curva il centro del trattamento.
Questo principio va perseguito nelle quattro fasi di tutto il trattamento:
– chinesiterapia di preparazione al gesso;
– chinesiterapia in gesso;
– chinesiterapia nel periodo di trattamento con corsetto ortopedico;
– chinesiterapia dopo la rimozione del corsetto ortopedico.

 Rieducazione: aspetti psicopedagogici

Il momento psicopedagogico già’ citato assume, a nostro avviso, un significato di pari importanza del momento di studio biomeccanico della colonna scoliotica. Esso coinvolge il bambino scoliotico e ne fa il protagonista della terapia, ancor prima ed ancor più’ della sua deviazione scoliotica (2-10-14).
Esso si realizza attraverso due momenti importanti:
1) l’informazione sulla deformità di cui è portatore, mediante l’ausilio di un modellino del rachide, o diapositive illustrative prove su un compagno circa l’uso di apparecchiature computerizzate, etc. con lo scopo di   spiegare la curva, la torsione, il gibbo, ecc. L’impostazione didattica deve tener conto dell’età, della cultura, della sensibilità del bambino e della sua famiglia;
2) la presa di coscienza da parte del paziente del proprio rachide attraverso i contatti e le sollecitazioni su di esso indotte, le loro variazioni di pressione ed il rapporto di simmetria e asimmetria; la postura segmentaria e infine la postura globale.

La rieducazione dedicata al trattamento gessato MMG e con C.O. 3D e’ quindi finalizzata alla ricerca del movimento biomeccanicamente più corretto, fornendo al bambino i mezzi che gli permettano di mantenere od aumentare la correzione (2-3-4-7).  Si insegnerà quindi a portare “attivamente” l’apparecchio gessato senza subirlo passivamente, ad aumentare nel bambino la percettività cosi’ da autovalutare le modifiche apportate dal movimento correttivo alla sua scoliosi; fissare la correzione ottenuta dall’esercizio dopo aver smesso l’esecuzione dell’esercizio stesso. Mantenere la correzione in condizioni sempre più difficili.
Se il corsetto ortopedico frena l’aggravamento della scoliosi pensiamo che lo stesso possa fare un corsetto posturale costruito dallo stesso soggetto scoliotico.

 Rieducazione: aspetti biomeccanici

Tutti sappiamo che la scoliosi è un processo dinamico tridimensionale, per cui sul piano teorico la riduzione della curva dovrebbe ripercorrere in senso
inverso il cammino verso la deformazione (5-7-15).
La tridimensionalita’ del fenomeno richiede una priorità d’azione su un piano specifico, ispirata ad un preciso presupposto biomeccanico.
La deviazione laterale sul piano frontale  che identifica a grandi linee e definisce la scoliosi deve essere considerata la risultante visiva della deformazione sugli altri due piani; pertanto non bisogna cominciare da tale piano il percorso rieducativo.
Il primo approccio non può essere altresì realizzato sul piano sagittale, ovvero sulla deviazione antero-posteriore (esercizi di cifotizzazione); infatti a causa della torsione delle vertebre della curva, l’orientamento di queste non corrisponde al piano del bambino e quindi non è più possibile parlare di muscoli del lato concavo e muscoli del lato convesso; inoltre, nella flessione anteriore (cifotizzazione) il gibbo aumenta e determina una maggiore tensione di tutte le strutture posteriori e limita qualsiasi riduzione sugli altri piani dello spazio.
L’approccio chinesiologico corretto quindi deve realizzarsi sul piano assiale, considerando la deviazione in torsione; innanzi tutto perché la derotazione avvicina il piano delle vertebre a quello del bambino, infatti solo la derotazione permette di avere sullo stesso piano le vertebre scoliotiche e il tronco del bambino.
Questo tipo di lavoro lascia intatte le possibilità di intervento chinesiterapico sugli altri piani.
In tal modo il movimento terapeutico si ispira agli stessi principi biomeccanici della tecnica di riduzione MMG.

Gli esercizi che abbiamo provato per ottimizzare la derotazione di una scoliosi, toracica destra sono abbastanza semplici. Sono stati più volte provati con pazienti portatori di piccole curve e trattati con corsetti ortopedici e ciò al fine di avere una più corretta e facile situazione di controllo e verifica, avvalorata da indagini radiografiche prima e dopo l’esecuzione del movimento correttivo. Al pari soggetti, portatori di scoliosi molto più gravi, adeguatamente preparati al trattamento con apparecchi gessati MMG hanno risposto ugualmente bene a questo tipo di sollecitazione.
Gli esercizi studiati sono quelli che sfruttano la derotazione della colonna grazie all’intervento del muscolo pettorale del lato concavo, o dei dentati da entrambi i lati.
Se ad un soggetto (fig. 4) portatore di scoliosi toracica destra in trattamento con apparecchio MMGe C.O. 3D gli chiediamo, partendo da posizione seduta con le mani in presa ad una attrezzo fisso (spalliera) di effettuare un movimento modulato contrastato in espirazione dell’arto superiore sinistro (concavità) in avanti e verso dietro dell’arto superiore destro (convessità) si verifica, come effetto di reazione alla forza impressa una derotazione del sistema che viene a muoversi tra due blocchi: quello del cingolo superiore vincolato alla spalliera e quello inferiore vincolato al suolo.

La depressione viene dietro il gibbo si modella. Piano delle vertebre e del bambino saranno più vicini (fig. 5) (7-10-15).

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                              Fig. 4                                                                         Fig. 5

Questo esercizio, effettuato in gesso MMG, che come detto agisce principalmente sulla derotazione, contribuisce al modellamento ed amplifica l’azione correttiva del gesso stesso.

Conclusioni

La ginnastica perde il ruolo di solo antidoto ai disturbi collaterali del trattamento ortopedico, (dorso piatto, ipotonia, ecc…) per assumere una collocazione più precisa e moderna nel bagaglio terapeutico del paziente scoliotico.
È deludente, infatti, che il bambino, dopo anni di trattamento e sacrifici veda spesso ritornare la sua scoliosi al punto di partenza (12). E’ possibile limitare le perdite di valori Cobb all’abbandono del corsetto ortopedico con una rieducazione motoria mirata ad integrare nel sistema postulare del bambino la riduzione ottenuta dal trattamento ortopedico.
La deformità distrettuale del rachide è un segmento della totalità del bambino da rieducare, attraverso la posturalizzazione del segmento scoliotico nel contesto di una rieducazione posturale globale.

BIBLIOGRAFIA

1) Becchetti S. La valutazione auxologica del paziente scoliotico: possibilità e limiti.  Atti: Sotimi, XLII, 1982

2) Molfetta L., De Ponte B., Florian M., Chiapale D., Raffellini F. Studio Stabilometrico nell’approccio ai corsetti ortopedici. Abstracts : Riprogettare la prevenzione della Scoliosi. Genova 6-7 Giugno 1998.

3) Becchetti S. Considerazioni sulle interazioni tra scoliosi, crescita e movimento.  Chinesiologia Scientifica, 2-1989

4) Becchetti S., Parodi V., De Ponte B., Bonaria G. L. Le alterazioni geometriche dell’angolo ileo-lombare nella scoliosi: Causa o Conseguenza? Resonances Européennes du Rachis n° 16 Novembre 1997

5) Becchetti S. Nuova tecnica per l’ottimizzazione della riduzione tridimensionale di curve scoliotiche toraciche e toracolombari nel rispetto di principi biomeccanici del trattamento Maguelone; Atti: Deformità vertebrali pediatriche oggi Genova pediatria ’90 Minerva medica 1993

6) Becchetti S. e Coll. Riduzione di curve scoliotiche mediante corsetti gessati Maguelone; Tecnica e Risultati. Aulo Gaggi 1990

7) Bonaria G. L. La chinesiterapia nella scoliosi pre-ortopedica alla luce dello studio tridimensionale di Perdriolle. Atti Conv. Naz. Unc. Salsomaggiore T. 1982

8) Corrado P. Dallo strutturalismo psicomotorio al neo comportamentismo. Vol. I° Marrapese 1993

9) Bonaria G. L. Il BFB tridimensionale nella terapia motoria della scoliosi.
Atti: La scoliose aujourd’hui, la scoliose demain Ljon 1992

10) De Ponte B., Becchetti S., Pinelli G. Il controllo posturale nel soggetto scoliotico ad indicazione ortopedica: studio con pedana stabilometrica.
Atti: Deformità vertebrali pediatriche oggi Genova pediatria ’90 Piero Manni Lecce 1990

11) De Ponte B., Molfetta L. Trattamento delle scoliosi pre-ortopediche e ortopediche per mezzo del controllo posturale con Tackle. Chinesiologia scientifica 1-1987

12) De Ponte B., Ginnastica Posturale Rieducativa Abstracts: Congresso Nazionale “Associazione Nazionale Specialisti in Medicina dello Sport”; Taranto 30 Giugno 3 Luglio 1996

13) Gussoni G. Nuovo approccio tecnico in tema di derotazioni Atti XIX congresso G.E.R.T.S.; Modena, ottobre 1991

14) De Ponte B., Molfetta L., Il controllo posturale nella scoliosi idiopatica in funzione del trattamento con corsetto ortopedico La Riabilitazione vol. 29 n° 1/1996 Masson Milano

15) De Ponte B., Bonaria G. L., Gussoni G., La Rieducazione motoria della scoliosi in trattamento con “MMG”  Abstracts: XXXIX Congresso Nazionale S.I.G.M. Genova 7-8-Aprile 1995

16) Perdriolle R. La scoliose: son etude tridimensionelle. Ghedini 1982

17) Perdriolle R., Vidale J., Becchetti S., Maury PH. Histoire naturelle del scolioses idiopathiques toraciques et thoraco-lombaires. Atti: Deformità pediatriche oggi Genova pediatrica ’90 Minerva Medica